L'exemple ci-dessous illustre les mentions relatives aux cotisations et contributions (libellés et regroupements), au salaire net et au coût du travail (total des allégements de cotisations, total versé par l'employeur charge patronales comprises mais compte tenu des exonérations) et au prélèvement à la source, telles que prévues par le modèle fixé par l'arrêté du 25 février 2016 (JO du 26) modifiè par l'arrêté du 9 mai 2018 (JO du 12).

Nom du salarié : ...................................
Prénom du salarié .................................
Emploi : ...............................................
Cœfficient :. .........................................
Période de travail : ................................

Établissement : ...................................
Employeur : .........................................
Adresse : .............................................
Code APE : ..........................................
N° SIRET : ...........................................
Convention collective : ..........................[ou Congés payés : Art. L. 3141-3 et s. du code du travail ; Préavis : Art. L. 1237-1 et L. 1234-1 et s. du code du travail]

Salaire de base

Brut total

Santé

Sécurité sociale - Maladie - Maternité - Invalidité - Décés

Complémentaire Incapacité Invalidité Décès

Complémentaire santé

Accidents du travail - maladies professionnelles

Retraite

Sécurité sociale plafonnée

Sécurité sociale déplafonnée

Complémentaire Tranche 1

Complémentaire Tranche 2

Supplémentaire

Famille

Assurance chômage

Chômage

APEC (3)

Autres contributions dues par l'employeur

Cotisations statutaires ou prévues par la convention collective

CSG déductible de l'impôt sur le revenu

CSG/CRDS non déductible de l'impôt sur le revenu

Exonération de cotisations employeur

Total des cotisations et contributions

Remboursement frais de transport

Titres-restaurant (part salariale):

Net à payer avant impôt sur le revenu (4)

dont évolution de la rémunération liée à la suppression des cotisations chômage et maladie

Impôt sur le revenu prélevé à la source

Net payé en euros :

Allégement de cotisations employeur

Total versé par l'employeur

Notes de la rédaction pour un cas général, afin d'aider à la lecture (ces notes n'ont pas à apparaître sur le bulletin de paye) : (1) Pas de taux ni de valeur, sauf si le salarié relève du régime local d'Alsace-Moselle (cotisation spécifique) ou si le salarié est fiscalement domicilié à l'étranger (non assujetti à CSG/CRDS, mais cotisation salariale maladie spécifique).
(2) Pas de taux ni de montant (sauf pour les intermittents du spectacle).
(3) Ligne uniquement pour les salariés cadres.
(4) L'intitulé de cette ligne et la valeur mentionnée doivent apparaître dans une taille de police de caractères au moins égale à 1,5 fois celle utilisée pour les intitulés des autres lignes du bulletin de paye.
(5) Gain pour le salarié lié aux mesures de baisse des cotisations de la LFSS 2018 (différence entre les cotisations maladie et chômage supprimées et la hausse de CSG).